新型降糖药物治疗2型癌症的临床实践指南

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大兴，李舍予.BMJ较短时间提拔《SGLT2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用放射治疗2改型缺血普遍性癌症的诊疗实践须知》解读［J］. 近现代医总目病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学毛脉该医院

因特网笔记：李舍予，教授，学位本科恩师

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近年来，钠-协同转运细胞内2（SGLT-2）抑制剂和小肠高食欲素样肽-1（GLP-1）细胞内抑制作用作为两种新改型降糖抑制剂，被多项大样本高数量级随机对照试可验证实其独立于降糖作用的缺血普遍性及消化道保护作用。在此氛围下，BMJ华尔街日报社、International须知研议政府机构MAGIC确凿生态系基金（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学毛脉该医院借此机会发起针对在世界上2改型缺血普遍性癌症高心血管的《SGLT2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用放射治疗2改型缺血普遍性癌症的诊疗实践须知》（请注意全称较短时间提拔）研议。该须知依据BMJ较短时间提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和新一个通用报表，以高心血管价值为须知出发点，召集来自在世界上十余个国家内分泌、脾内、医总目病理学、老年病理学等诊疗病理学专家和方法学家人员编制诊疗疑虑研议诊疗策略，并与International顶级确凿小分子设计团队搜集最佳循证病理学确凿。该须知的高度利用计算机的确凿和提拔呈现；也件为诊疗实践里面的医中风携手权衡共享了意味著，而这些；也件和新颖诊疗的权衡Mode恰意味著对而今医总目药剂师的2改型缺血普遍性癌症诊疗共享审慎的借助。

1、较短时间提拔对SGLT-2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用用到的建言

本较短时间提拔受限制于诊疗药剂师接诊2改型缺血普遍性癌症高心血管时，再考虑否动工SGLT-2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用的诊疗场景。在较短时间提拔里面，这两种抑制剂的为了让不再依赖于食欲或血浆铁离子水平，而在于曲率半径缺血普遍性及消化道癌症不确定普遍性，根据高心血管5年近时有发生缺血普遍性、消化道癌症及伤人不确定普遍性展开预测，再进一步判断处方。较短时间提拔最弱调，应当优先换用经本地文献资料可验证的满足诊疗所必需的2改型缺血普遍性癌症不确定普遍性预测数学方法展开曲率半径不确定普遍性审计（例如而今可参见China-PAR数学方法）。而当很难适合的不确定普遍性预测数学方法或数学方法不可用（如China-PAR数学方法计算较为复杂，如无；也件借助很难在重症场景换用）时，较短时间提拔根据诊疗药剂师平常，研议了简化International版不确定普遍性分层。

无基石缺血普遍性癌症及慢普遍性消化道病，且心脾生命危险状况较寡（不极少3个）

无基石缺血普遍性癌症及慢普遍性消化道病，且心脾生命危险状况较多（3个以上）

已病人基石缺血普遍性癌症（有数冠心病或卒里面），且无慢普遍性消化道病〔有数估算小管简而言之亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠大肠人躯内亲率≥30 mg/24 h或大肠大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢普遍性消化道病，且无缺血普遍性癌症

同时病人缺血普遍性癌症和慢普遍性消化道病

心脾生命危险状况有数老年人（成年>60岁）、男普遍性、高危族意大利人（亚意大利人、非洲意大利人和塞维利亚意大利人）、缺血普遍性或消化道癌症鲜为人知、悄悄吸烟、腹水异常、食欲操纵不难得及心血管操纵不难得。其里面腹水、食欲和心血管操纵不难得可参见如下新标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞内胆（HDL-C）6.5%为食欲操纵不难得，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管操纵不难得。

较短时间提拔对于无基石缺血普遍性癌症及慢普遍性消化道病的2改型缺血普遍性癌症高心血管根据否极少3个心脾癌症生命危险状况展开分割：≤3个心脾生命危险状况的以此类推偏好于那些不具上限心脾不确定普遍性的2改型缺血普遍性癌症高心血管，而>3个生命危险状况的以此类推不够偏好于那些心脾不确定普遍性高于上限不确定普遍性，却大于心脾癌症二级防治的高心血管。

在确认年轻人后，较短时间提拔分别证明了5条提拔异议：

在无基石缺血普遍性癌症及慢普遍性消化道病且心脾生命危险状况较寡的2改型缺血普遍性癌症高心血管里面，在再考虑否加用SGLT-2抑制剂或GLP-1细胞内抑制作用时，应当与高心血管充份辩论其不确定普遍性和受益，但不常规提拔SGLT-2抑制剂或GLP-1细胞内抑制作用（较最弱提拔）。

在无基石缺血普遍性癌症及慢普遍性消化道病且心脾生命危险状况较多的2改型缺血普遍性癌症高心血管里面，应当与高心血管充份辩论不确定普遍性和受益，提拔再考虑用到SGLT-2抑制剂（较最弱提拔），而不常规提拔GLP-1细胞内抑制作用（较最弱提拔）。

在精神病缺血普遍性或消化道基石癌症之一（而非同时中风缺血普遍性癌症或慢普遍性消化道病）的高心血管里面，应当与高心血管充份辩论不确定普遍性和受益，提拔再考虑用到SGLT-2抑制剂或GLP-1细胞内抑制作用之一（较最弱提拔）。

在同时精神病缺血普遍性及消化道基石癌症的高心血管里面，常规提拔SGLT-2抑制剂（最弱提拔），在与高心血管充份辩论不确定普遍性和受益后，也可提拔再考虑用到GLP-1细胞内抑制作用（较最弱提拔）。

当高心血管必需在SGLT-2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用二者之间值得肯定强调为了让时，再难以实现GLP-1细胞内抑制作用的不确定普遍性及受益，值得肯定是其给高心血管所造成的用到财政负担（以外而今主要社会保障报销各地区的GLP-1细胞内抑制作用多为每日1~2次皮射），不够偏好于用到SGLT-2抑制剂，但该重新考虑同样所必需在与高心血管充份辩论不确定普遍性和受益后值得肯定强调（较最弱提拔）。

“最弱提拔”所指干涉（这里所指两种新改型降糖抑制剂）所加剧的不确定普遍性和受益的相异较为明确，明显支持处方（或不处方），在大多数可能下大多数高心血管仅有会为了让用到（或不用到）该干涉。这时，诊疗药剂师大部分必需简单介绍处方的旨在、不确定普遍性和受益以及肯定事项方可。大部分当诊疗药剂师发现一些独有可能，或高心血管值得肯定提出一些适当的回避时，意味著不接纳该提拔异议。

“较最弱提拔”则所指干涉所加剧的不确定普遍性和受益并非十分明确，其衡量新标准因人而异。例如有些高心血管对终末期哮喘慢普遍性透析的境遇状态值得肯定不能接受，而对伤人的接受程度反而不够高。同时另一些高心血管则相反。这种相异被称做高心血管的价值观或偏好。这时，所必需诊疗药剂师将抑制剂的不确定普遍性和受益电子邮件客观地告知高心血管，使其在药剂师的恩师下道德地值得肯定强调符合自己重新考虑。这一过程被称做医中风携手权衡——药剂师在这一过程里面除了瞩目高心血管的权衡本身，切勿要仔细询问高心血管值得肯定强调这一权衡的这不，确保高心血管值得肯定强调的权衡充份道德，而非基于不充份电子邮件或独有恐惧。

SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 细胞内抑制作用诊疗应当用轨迹

2、诊疗药剂师如何展开诊疗权衡 当诊疗药剂师再考虑否在2改型缺血普遍性癌症高心血管里面加用SGLT-2抑制剂或GLP-1细胞内抑制作用里面的一种时——值得肯定是当食欲操纵不佳，或病情出现变化时（如新病人了冠心病或发现大肠大肠人躯内亲率增加或eGFR下滑）——诊疗药剂师应当充份再考虑动工这两种抑制剂的不确定普遍性和受益。受益各个方面： （1）SGLT-2抑制剂对高心血管所加剧的受益有数伤人、非伤人普遍性心肌梗死、脾衰竭（所必需透析）、因心绞痛出院和加剧高食欲的不确定普遍性下降，同时意味著加剧近2 kg的躯数量级下滑。 （2）GLP-1细胞内抑制作用的受益与SGLT-2抑制剂类似，但对心绞痛出院的保护较较最弱，而不够意味著减寡非伤人普遍性卒里面的不确定普遍性，躯数量级平仅有减寡有约1.5 kg，境遇数量级也有一定强化。 安全普遍性各个方面： （1）SGLT-2抑制剂也意味著加剧生殖道受到感染不确定普遍性成倍增加，男普遍性生殖道受到感染不一定为炎，而在男人为炎。 诊疗药剂师应当充份审计用到该抑制剂后时有发生生殖道受到感染的不确定普遍性，并日前作出防治措施。 例如保持每天不寡于1次的会整洁。 如果时有发生疑似生殖道受到感染的发挥，最极其重要，应当及时到该医院就诊。 （2）用到SGLT-2抑制剂的高心血管也有很小的几亲率时有发生缺血普遍性癌症则有酸里面毒。 应当肯定SGLT-2抑制剂系统性的则有或则有酸里面毒，高心血管食欲不一定无明显升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成加剧损害。 但应当肯定提醒高心血管因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或所必需术前禁食禁饮，则所必需根据可能再考虑否必需暂停SGLT-2抑制剂的用到，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因食欲不高而排除则有的意味著普遍性。 一旦时有发生血酮或大肠酮升高，则根据可能作出必要的处理措施，保障高心血管基本的碳水化合；也营养。 但在再难以实现SGLT-2抑制剂系统性则有或则有酸里面毒时有发生不确定普遍性很低，且很寡造成加剧后果，因此对于大多数低不确定普遍性高心血管无必需减寡SGLT-2抑制剂的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制剂意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高心血管增加截肢的不确定普遍性，但在本较短时间提拔系统性的系统赞赏里面并未得到证实，以外尚不足以并不需要影响诊疗权衡。 （4）2改型缺血普遍性癌症高心血管用到GLP-1细胞内抑制作用的主要回避为时有发生不能耐受的加剧胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞内抑制作用系统性胃肠道不良加成意味著通过减寡进食，进而改善高心血管减重和降糖的，但诊疗药剂师在消除高心血管对处方后引起进食减寡而“营养不良”的回避同时，仍应当重视并不需要影响高心血管境遇数量级的胃肠道不良加成，这些不适对于部分高心血管意味著造成比缺血普遍性癌症本身不够大的痛苦。 （5）较短时间提拔里面GLP-1细胞内抑制作用的提拔位置略大于SGLT-2抑制剂的 一个极其重要原因是由于皮射所致的用到财政负担。 本较短时间提拔在平衡不确定普遍性和受益时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞内抑制作用展开的。 每周1次皮射会可总躯减寡2改型缺血普遍性癌症高心血管对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在高心血管里面发挥作用高度异质普遍性，完全一致权衡时应当在充份了解高心血管的想法后借此机会值得肯定强调权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞内抑制作用意味著与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道癌症和心肌滤泡细胞癌的不确定普遍性增加有关，但这些不良事件时有发生亲率很低，且未被高数量级系统赞赏证实。 3、如何用到较短时间提拔

较短时间提拔的其网站International版针对诊疗药剂师不大部分共享了利用计算机概述；也件（visual summary），还共享了用于医中风携手权衡的MATCH-IT交互；也件（）。诊疗药剂师在正要向高心血管提拔SGLT-2抑制剂或GLP-1细胞内抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互；也件较短时间转发须知提拔异议及其依据。这些；也件直观简洁，诊疗药剂师用到时不必像阅读传统须知一样，所必需把完全一致的提拔内容及高心血管潜在的不确定普遍性和受益烂熟于心，而后再展开诊疗实践。这些；也件值得肯定适合从事非缺血普遍性癌症医学系的医总目药剂师和一般来说内总目药剂师。

当诊疗药剂师在重症或疗养院接诊某一高心血管时，首先确定目标年轻人分类，随后适配到并不相同当的提拔条目。诊疗药剂师可以较短时间阅读针对该高心血管的提拔异议，如所必需展开医中风携手权衡可以其他用户后面的确凿文献资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种抑制剂之一所并不相同当量化的不确定普遍性和受益。随后的个躯化再考虑（individual consideration）里面有数了关键性实践这两项（practice issue），说明诊疗药剂师在用到里面的完全一致肯定事项和用到小技巧。如希望通过该较短时间提拔展开医中风携手权衡，还可以再进一步其他用户其网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICapp游戏平台展开须知转发。该游戏平台可以转发须知全篇，其里面的研究确凿（research evidence）；也件可以共享值得肯定的确凿文献资料。而权衡常规（decision aids）；也件可以借助高心血管不够短时间不够容易的理解其否动工抑制剂所加剧的不确定普遍性和受益，增加医中风沟通效亲率，使在重症诊间或疗养院床旁实现缺血普遍性癌症处方的医中风携手权衡视为意味著。

4、如何忽略血浆铁离子和食欲操纵 该较短时间提拔和近年来多项诊疗实践须知里面所换用的“基于曲率半径不确定普遍性的权衡Mode”里面，血浆铁离子和食欲监测加剧的借助非常极寡。在该较短时间提拔里面，食欲操纵不满意大部分作为心脾癌症的生命危险状况之一，用于分割无基石缺血普遍性癌症及慢普遍性消化道病高心血管的曲率半径不确定普遍性分类。那么，血浆铁离子和食欲操纵否就不极其重要了呢？这个疑虑要从两各个方面看看。 一各个方面，血浆铁离子“达标”（或称降至个躯化操纵目标）作为缺血普遍性癌症放射治疗方案为了让依据的地位毕竟被较最弱化了。血浆铁离子近年来已视为缺血普遍性癌症监管里面最不稳定的加成食欲长期操纵的极其重要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是高心血管极其重要的绕道（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO时才会借助替代绕道展开诊疗权衡。随着大量缺血普遍性癌症缺血普遍性困顿研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用已经有大量PIO的确凿，且并很难发现血浆铁离子或其他操纵举例来说对其发挥作用总躯并不需要影响。因此，以外所换用的“基于曲率半径不确定普遍性”的放射治疗策略在循证病理学上远比基于血浆铁离子的权衡不够为可靠。如果从近现代的自觉忽略缺血普遍性癌症的监测举例来说，从过往的大肠糖、空腹食欲到现在的血浆铁离子，其诊疗意义仅有不具阶段普遍性。这些替代绕道的价值本身是病理学研究根据其与PIO的依赖普遍性赋予的，而随着生命躯对病理学和微生；也学认识的不停加深，这些替代举例来说将不停迭代，直到PIO可以并不需要恩师诊疗权衡。诊疗药剂师和高心血管应当随时意识到2改型缺血普遍性癌症的放射治疗旨在是通过防治败血症改善高心血管的境遇数量级，加长高心血管更长，食欲操纵本身大部分是一种手段，而并非2改型缺血普遍性癌症的放射治疗旨在。 另一各个方面，PIO为导向的诊疗权衡现阶段可以让血浆铁离子退出近现代舞台吗？答案显然否定的。本较短时间提拔里面，大部分再难以实现缺血普遍性、冠状动脉、心绞痛和消化道等替代绕道，而并很难再难以实现缺血普遍性癌症的神经损害、眼底损害、缺血普遍性癌症系统性受到感染和缺血普遍性癌症的急普遍性败血症。这些缺血普遍性癌症败血症的防治并非不极其重要，但仍缺乏一些PIO导向的确凿，而在该较短时间提拔里面无法躯现。再难以实现缺血普遍性癌症及慢普遍性消化道病为缺血普遍性癌症最极其重要的癌症财政负担可能，在根据该较短时间提拔动工或不动工SGLT-2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用后，仍必需健康检查血浆铁离子和食欲操纵可能，并参见其他诊疗实践须知否动工其他降糖抑制剂或小肠岛素。 5、其他处方肯定事项 较短时间提拔还介绍了其他实践这两项（practice issue）。例如，用到SGLT-2抑制剂时可再考虑多饮水，以避免耳鸣和防治沉淀；也。根据美国食品药品监督监管局（FDA）审批原则上，恩格列净不应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高心血管，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高心血管。如高心血管已经有脾功能衰竭或已在接受透析则不应当继续用到SGLT-2抑制剂。GLP-1细胞内抑制作用应当肯定在30 ℃请注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃请注意保存）。 SGLT-2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用单独用到仅有不引起低食欲，但如与其他发挥作用低食欲不确定普遍性的抑制剂（如小肠岛素或磺脲类）联用时意味著会有低食欲不确定普遍性。因此，在食欲达标或接近达标的2改型缺血普遍性癌症高心血管里面动工两种抑制剂之一，则应当肯定将有潜在低食欲不确定普遍性抑制剂的剂量减寡20%~50%，或转化为相对低最弱度的放射治疗。 6、概述 SGLT-2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用可以有效下降2改型缺血普遍性癌症高心血管的缺血普遍性癌症及慢普遍性消化道病不确定普遍性，但也发挥作用潜在的不确定普遍性和处方财政负担。诊疗药剂师应当充份再考虑高心血管的实际可能及适当偏好，携手研议符合高心血管的个普遍性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制剂和GLP-1细胞内抑制作用放射治疗2改型缺血普遍性癌症的诊疗实践须知》BMJ较短时间提拔为而今医总目药剂师在诊疗实践里面换用这两种抑制剂共享参见，并可作为医中风携手权衡的常规；也件。

专家简介

李舍予，病理学博士，浙江大学毛脉该医院内分泌代谢总目教授，学位本科恩师。贵州省人文总目学和技术带头人后备人选（第十三批），浙江大学毛脉该医院近现代循证病理学里面心循证赞赏与较短时间须知研究室副局长/近现代MAGIC里面心执行负责人，里面华缺血普遍性癌症学会肥胖与缺血普遍性癌症学组干事，贵州省防治病理学会内分泌代谢普遍性癌症防控支会副局长干事，贵州省病理学会心身病理学专委会干事，贵州省外总目协会内分泌代谢总目外总目支会秘书，贵州省医促会心肌及甲状旁腺癌症专委会监察干事，贵州省医促会缺血普遍性癌症及代谢普遍性癌症专委会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等全名人文总目学期刊主编，《近现代医总目病理学》华尔街日报菁英主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面全名人文总目学期刊审稿人。主持国家自然总目学基金、贵州省总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一笔记或因特网笔记在BMJ、Diabetes Care等近年来人文总目学期刊发表论文数十篇，曾作为诊疗理事筹资研议International缺血普遍性癌症诊疗实践须知。

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编辑 | 张小龙